20230516_GEIKMT-2_綠茵英文(國際)幼稚園(嵐山)

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兒童檢測家長同意書

香港兒童視力篩查及教育中心將於2023年5月16日於綠茵英文(國際)幼稚園(嵐山)，為您的孩子提供免費的視力篩查。目的是及早發現兒童的視力問題，以便他們能夠在黃金時期糾正問題。 Hong Kong Vision Screening and Education Centre offers your child free vision screen on 16/05/2023 at Greenfield English (International) Kindergarten (Mont Vert). It aims to early identify visual problems of children so that they can rectify the problem at the golden age.

學童個人資料 Student Information

班別 Class *

學童英文姓氏 Student English Surname *

學童英文名稱 Student English Name *

學童中文姓名 Student Chinese Name *

First

Last

Please input "NIL" if student does not have Chinese name

電郵地址 Email address *

學童性別 Gender *

男 Male
女 Female

學童出生日期 Date of Birth *//

是次免費學童視力篩查只接受2至8歲學童參加。

學童身分證或護照：頭4位（包括英文字母）Student HKID card or passport number: First 4 charter (include letter ) *

Sample：A123XXX (X)

家長同意書 Parent or Guardian Consent

家長 /監護人英文姓名 English name of Parent or Guardian *

First

Last

本人同意學童參與本中心於學校提供的視力驗測 Will your child participate in Visual Screening Program provided by VSEC at school *

是 YES
否 NO

兒童視力問卷調查

為使本中心了解學前兒童的視力健康，請填妥以下問卷。你所提供的資料，可能作為對兒童眼科研究之用。 To help us understand children’s vision and eye health in Hong Kong, please answer the following questions. Please note that the information you provide may be used to assist in children’s eyesight student.

居住地區 Living Area *

港島區 Island
九龍區 Kowloon
新界區 New Territories

居住地區（港島） Living Area (Island) *

居住地區（九龍）Living Area (Kowloon) *

居住地區（新界 New Territories） *

居住環境面積 Size of living space *

住戶人數 Household size *

從居所窗戶能觀看遠景 Unobstructed view from Residential Window *

是 YES
否 NO

學童主要照顧者 Primary caregiver of student *

父母 Parent(s)
祖父母 Grand-parent(s)
外傭 Domestic helper
其他 Other

每星期戶外活動時間 How long is your child spending at outdoors in a week *

非室內活動時間

學童開始接觸電子產品年齡：When is your child starts using electronic device at： *

包括電視、智能手機、平板電腦或遊戲機等 Including TV, mobile phone, tablet or game console etc.

學童正在使用的電子產品: What electronic device(s) is your child using at the moment : *

平板電腦 Tablet
電腦 Computer
遊戲機 Game Sole
智能手提電話 Mobile Phone

可選擇多項 You may choose more than one option

因應學習或課堂的需要 - 每天接觸電子產品時間 How long of screen time is your child spending on leaning or school related purpose daily: *

包括智能手機、平板電腦或遊戲機等 Including TV, mobile phone, tablet or game console etc.

因為娛樂性質 - 每天接觸電子產品時間 How long of screen time is your child spending for entertainment daily *

包括智能手機、平板電腦或遊戲機等 Including TV, mobile phone, tablet or game console etc.

學童曾經接受專業眼科檢測 Has your child been vision exanimated by professional before? *

是 YES
否 NO

曾經接受的專業眼科檢測 Child had vision exanimated by *

視光師 Optometrist
眼科醫生 Ophthalmologist
政府母嬰健康院 – 兒童視力普查 Government maternal and Child Health Centre - Pre-School Vision Screening

學童是否已經佩戴備有度數的眼鏡 Is your child wearing spectacles？ *

是 YES
否 NO

學童視力 Child's Vision *

近視 Myopia
遠視 Hyperopia
散光 Astigmatism

學童近視度數 The degree of Child's Myopia *

Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above

學童遠視度數 The degree of Child's Hyperopia *

Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above

學童散光度數 The degree of Child's Astigmatism *

Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above

父親是否佩戴備有度數的眼鏡 Is Father wearing spectacles？ *

是 YES
否 NO
不知道 I don't know

父親視力 Father's Vision *

近視 Myopia
遠視 Hyperopia
散光 Astigmatism

父親近視度數 The degree of Father's Myopia *

Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above

父親遠視度數 The degree of Father's Hyperopia *

Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above

父親散光度數 The degree of Father's Astigmatism *

Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above

母親是否佩戴備有度數的眼鏡 Is Mother wearing spectacles？ *

是 YES
否 NO
不知道 I don't know

母親視力 Mother's Vision *

近視 Myopia
遠視 Hyperopia
散光 Astigmatism

母親近視度數 The degree of Mother's Myopia *

Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above

母親遠視度數 The degree of Mother's Astigmatism *

Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above

母親散光度數 *

Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above