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20211210_HK5S 香港五常法幼稚園暨國際幼兒中心
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20211210_HK5S 香港五常法幼稚園暨國際幼兒中心
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兒童檢測家長同意書
香港兒童視力篩查及教育中心將於2022年1月14日於香港五常法幼稚園暨國際幼兒中心,為您的孩子提供免費的視力篩查。目的是及早發現兒童的視力問題,以便他們能夠在黃金時期糾正問題。 Hong Kong Vision Screening and Education Centre offers your child free vision screen on 10 December 2021 at Hong Kong 5-S Kindergarten & International Child Care Centre. It aims to early identify visual problems of children so that they can rectify the problem at the golden age.
Next
學童個人資料 Student Information
班別 Class
*
N2A-AM
N2B-AM
N2W-AM
S3A-AM
S3B-AM
S3BW-AM
S3W-AM
S4A-AM
S4B-AM
S4BW-AM
S4W-AM
S5A-AM
S5AW-AM
S5B-AM
S5W-AM
N2C-PM
S3BW-PM
S3C-PM
S4C-PM
S5C-PM
學童英文姓氏 Student English Surname
*
學童英文名稱 Student English Name
*
學童中文姓名 Student Chinese Name
*
First
Last
Please input "NIL" if student does not have Chinese name
電郵地址 Email address
*
學童性別 Gender
*
男 Male
女 Female
學童出生日期 Date of Birth
*
DD
1
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1963
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1948
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1940
1939
1938
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1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
是次免費學童視力篩查只接受2至8歲學童參加。
學童身分證或護照:頭4位 (包括英文字母)Student HKID card or passport number: First 4 charter (include letter )
*
Sample:A123XXX (X)
Next
家長同意書 Parent or Guardian Consent
家長 /監護人英文姓名 English name of Parent or Guardian
*
First
Last
本人同意學童參與本中心於學校提供的視力驗測 Will your child participate in Visual Screening Program provided by VSEC at school
*
是 YES
否 NO
Next
兒童視力問卷調查
為使本中心了解學前兒童的視力健康,請填妥以下問卷。你所提供的資料,可能作為對兒童眼科研究之用。 To help us understand children’s vision and eye health in Hong Kong, please answer the following questions. Please note that the information you provide may be used to assist in children’s eyesight student.
居住地區 Living Area
*
港島區 Island
九龍區 Kowloon
新界區 New Territories
居住地區 (港島) Living Area (Island)
*
請選項 Please select
中西區 Central and Western
東區 Eastern
南區 Southern
灣仔區 Wan Chai
居住地區 (九龍)Living Area (Kowloon)
*
請選項 Please select
九龍城區 Kowloon City
觀塘區 Kwun Tong
深水埗區 Sham Shui Po
黃大仙區 Wong Tai Sin
油尖旺區 Yau Tsim Mong
居住地區 (新界 New Territories)
*
請選項 Please select
離島區 Islands
葵青區 Kwai Tsing
北區 North
西貢區 Sai Kung
沙田區 Sha Tin
大埔區 Tai Po
荃灣區 Tsuen Wan
屯門區 Tuen Mun
元朗區 Yuen Long
居住環境面積 Size of living space
*
請選項 Please select
150 呎以下 feet or below
151-250 呎 feet
251-350 呎 feet
351-500 呎 feet
500 呎以上 feet or above
住戶人數 Household size
*
請選項 Please select
2
3
4
5
6或以上 or above
從居所窗戶能觀看遠景 Unobstructed view from Residential Window
*
是 YES
否 NO
學童主要照顧者 Primary caregiver of student
*
父母 Parent(s)
祖父母 Grand-parent(s)
外傭 Domestic helper
其他 Other
每星期戶外活動時間 How long is your child spending at outdoors in a week
*
請選項 Please select
少於3小時 Less than 3 hours
4-7小時 hours
7-10小時 hours
10小時以上 hours or above
非室內活動時間
學童開始接觸電子產品年齡:When is your child starts using electronic device at:
*
請選項 Please select
從未接觸 Never
0- 11個月 Months
Aged 1歲
Aged 2歲
Aged 3歲
Aged 4歲
Aged 5歲
Aged 6歲
Aged 7歲
Aged 8歲
包括智能手機、平板電腦或遊戲機等 Including TV, mobile phone, tablet or game console etc.
學童正在使用的電子產品: What electronic device(s) is your child using at the moment :
*
平板電腦 Tablet
電腦 Computer
遊戲機 Game Sole
智能手提電話 Mobile Phone
可選擇多項 You may choose more than one option
因應學習或課堂的需要 - 每天接觸電子產品時間 How long of screen time is your child spending on leaning or school related purpose daily:
*
Below 30分鐘 以下 minutes
30-120分鐘 minutes
2-4小時 hours
4-5小時 hours
5小時以上 hours
包括智能手機、平板電腦或遊戲機等 Including TV, mobile phone, tablet or game console etc.
因為娛樂性質 - 每天接觸電子產品時間 How long of screen time is your child spending for entertainment daily
*
30分鐘 以下
30-120分鐘
2-4小時
4-5小時
5小時以上
包括智能手機、平板電腦或遊戲機等 Including TV, mobile phone, tablet or game console etc.
學童曾經接受專業眼科檢測 Has your child been vision exanimated by professional before?
*
是 YES
否 NO
曾經接受的專業眼科檢測 Child had vision exanimated by
*
視光師 Optometrist
眼科醫生 Ophthalmologist
政府母嬰健康院 – 兒童視力普查 Government maternal and Child Health Centre - Pre-School Vision Screening
學童是否已經佩戴備有度數的眼鏡 Is your child wearing spectacles?
*
是 YES
否 NO
學童視力 Child's Vision
*
近視 Myopia
遠視 Hyperopia
散光 Astigmatism
學童近視度數 The degree of Child's Myopia
*
Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above
學童遠視度數 The degree of Child's Hyperopia
*
Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above
學童散光度數 The degree of Child's Astigmatism
*
Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above
父親是否佩戴備有度數的眼鏡 Is Father wearing spectacles?
*
是 YES
否 NO
不知道 I don't know
父親視力 Father's Vision
*
近視 Myopia
遠視 Hyperopia
散光 Astigmatism
父親近視度數 The degree of Father's Myopia
*
Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above
父親遠視度數 The degree of Father's Hyperopia
*
Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above
父親散光度數 The degree of Father's Astigmatism
*
Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above
母親是否佩戴備有度數的眼鏡 Is Mother wearing spectacles?
*
是 YES
否 NO
不知道 I don't know
母親視力 Mother's Vision
*
近視 Myopia
遠視 Hyperopia
散光 Astigmatism
母親近視度數 The degree of Mother's Myopia
*
Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above
母親遠視度數 The degree of Mother's Astigmatism
*
Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above
母親散光度數
*
Below 200度以下 degrees
200-500度 degrees
500 -700 度 degrees
700 度以上 degrees or above
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