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20211102_SJSBK 聖雅各福群會寶翠園幼稚園
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20211102_SJSBK 聖雅各福群會寶翠園幼稚園
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兒童檢測家長同意書
香港兒童視力篩查及教育中心將於2021年11月2日於聖雅各福群會寶翠園幼稚園,為您的孩子提供免費的視力篩查。目的是及早發現兒童的視力問題,以便他們能夠在黃金時期糾正問題。
Next
學童個人資料
班別
*
如不確定請與學校老師聯絡
學童英文姓氏
*
First
Last
學童英文名稱
*
First
Last
學童中文姓名
*
First
Last
學童性別
*
男
女
學童出生日期
*
DD
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
11
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30
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MM
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1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
是次免費學童視力篩查只接受2至8歲學童參加。
學童身分證或出世紙:頭4位數字 (不包括英文字母)
*
Sample:1234
Next
家長同意書
本人同意學童參與本中心於學校提供的視力驗測
*
是
否
家長 /監護人英文姓名
*
First
Last
電郵地址
*
Next
兒童視力問卷調查
居住地區
*
港島區
九龍區
新界區
居住地區 (港島)
*
請選項
中西區
東區
南區
灣仔區
居住地區 (九龍)
*
請選項
九龍城區
觀塘區
深水埗區
黃大仙區
油尖旺區
居住地區 (新界)
*
請選項
離島區
葵青區
北區
西貢區
沙田區
大埔區
荃灣區
屯門區
元朗區
居住環境面積
*
請選項
150呎以下
151-250呎
251-350呎
351-500呎
500呎以上
住戶人數
*
請選項
2
3
4
5
6或以上
從居所窗戶能觀看遠景
*
是
否
學童主要照顧者
*
父母
祖父母
外傭
其他
每星期戶外活動時間
*
請選項
少於3小時
4-7小時
7-10小時
10小時以上
非室內活動時間
學童開始接觸電子產品年齡:
請選項
從未接觸
0- 11個月
1歲
2歲
3歲
4歲
5歲
6歲
7歲
8歲
包括智能手機、平板電腦或遊戲機等
學童正在使用的電子產品
*
平板電腦
電腦
遊戲機
智能手提電話
可選擇多項
因應學習或課堂的需要 - 每天接觸電子產品時間:
30分鐘 以下
30-120分鐘
2-4小時
4-5小時
5小時以上
包括智能手機、平板電腦或遊戲機等
因為娛樂性質 - 每天接觸電子產品時間:
30分鐘 以下
30-120分鐘
2-4小時
4-5小時
5小時以上
包括智能手機、平板電腦或遊戲機等
學童曾經接受專業眼科檢測?
*
是
否
曾經接受的專業眼科檢測
*
視光師
眼科醫生
政府母嬰健康院 – 兒童視力普查
學童是否已經佩戴備有度數的眼鏡?
*
是
否
學童視力
*
近視
遠視
散光
學童近視度數
*
200度以下
200-500度
500 -700 度
700 度以上
學童遠視度數
*
200度以下
200-500度
500 -700 度
700 度以上
學童散光度數
*
200度以下
200-500度
500 -700 度
700 度以上
父親是否佩戴備有度數的眼鏡?
*
是
否
不知道
父親視力
*
近視
遠視
散光
父親近視度數
*
200度以下
200-500度
500 -700 度
700 度以上
父親遠視度數
*
200度以下
200-500度
500 -700 度
700 度以上
父親散光度數
*
200度以下
200-500度
500 -700 度
700 度以上
母親是否佩戴備有度數的眼鏡?
*
是
否
不知道
母親視力
*
近視
遠視
散光
母親近視度數
*
200度以下
200-500度
500 -700 度
700 度以上
母親遠視度數
*
200度以下
200-500度
500 -700 度
700 度以上
母親散光度數
*
200度以下
200-500度
500 -700 度
700 度以上
遞交同意書